Company Logo

Company Name: City Tech

Address: Zwarteweg 95, 1431 VK Aalsmeer, Netherlands

Email: Info@citytech.nl

Meldingsformulier onveilige situaties | Hazard Registration Form
Situatie

Geef een korte omschrijving van de gebeurtenis, de werkzaamheden direct voorafgaande aan het incident/ongeval en het eventuele letsel.

Waar en wanneer gebeurde het?
LocatieDatum-tijd
Gegevens slachtoffer:
Gegevens

Wie waren erbij betrokken en wie waren getuige van het incident/ongeval?

Foto's gemaakt van het ongeval:
FotoFotoFotoFotoFoto
Zijn er ook instanties gewaarschuwd i.v.m. het incident/ongeval? (aankruisen indien van toepassing)
Ja
Bij wie is intern de organisatie het incident/ongeval gemeld?
Naam:Functie:Datum:

Is, indien bij u bekent, eerder melding gemaakt van een overeenkomstig incident/ongeval?


Zo ja, wanneer en bij wie?

Is, indien bij u bekent, sprake van onveilig gedrag?


Dient naar aanleiding van deze melding een onderzoek te worden ingesteld?


Is er op veiligheidskundig niveau ondersteuning benodigd?


Aldus opgemaakt:
Naam:Telefoonnummer:Datum:Plaats:

Handtekening:

Het volledig ingevulde en ondertekende formulier toesturen/overhandigen aan verantwoordelijke functionaris:
Naam:Functie:

Phone: